©jeffdin 1999 update :15/11/99
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Plan : I. La naissance de la psychopathologie II. L'approche du malade (1) : Naissance et évolution de la psychopathologie III. L'approche du malade (2) : Méthodes, problématiques et savoir psychologique IV. L'évolution à l'égard du malade et de son traitement (1): la naissance de l'asile et la prise en charge institutionnelle. V. La naissance de la psychanalyse et la psychiatrie dynamique. VI. Le Normal et le Pathologique ?
I. La naissance de la psychopathologie 1. Introduction : Le champs de la psychopathologie "Toutes les manifestations psychiques et les comportements dont souffrent les individus, et ne sont pas supportés par la communauté."
_ pathologie désigne toute situation de souffrance, son origine, pas seulement la maladie. _ pathologie se définit aussi par non souffrance alors que les comportements et les pensées peuvent provenir d'atteintes réelles dans le pathologique ( lésions cérébrales : anosognosie = méconnaissance des troubles, les patients ne souffrent pas alors que leurs troubles sont réels.) à la psychopathologie se fonde sur l'existence objective d'un trouble, et pas seulement sur la souffrance.
Notion de norme sociale, définition du "normal". Peut on marquer une différence entre le normal et le pathologique ? Il n'y a pas de délimitation franche, continuité entre le normal et le pathologique. Freud a contribué à établir cette continuité, il montre qu'il n'y a pas de coupure entre fonctionnement psychiques normaux et ceux de type névrotique.
è Le champs de la psychopathologie est plus large que seulement la pathologie mentale, il ne suffit pas de le réduire à la notion de souffrance. Il concerne la pathologie mentale, les effets de toute autre pathologie (somatique, corporelle), mais aussi la souffrance exprimée, inexprimée et inexprimable, ainsi que les différents comportements déviants difficiles à déterminer, fluctuants selon les cultures.
2. Regard historique sur la folie L'intérêt pour la folie existe depuis l'antiquité, les grecs et latins décrivirent des tableaux cliniques dans des termes encore utilisés (hystérie, mélancolie).Des "états cliniques" divers sont expliqués par la théorie des humeurs. Elle repose sur un concept philosophique du monde vu comme formé des 4 éléments (air, eau, terre, feu) en correspondance avec 4 liquides (sang, lymphe, bile jaune, bile noire) qui forment un équilibre pour l'individu sain. S'il y a prédominance d'une humeur sur les autres, ou une mauvaise qualité, alors il y a rupture de l'équilibre qui donne la maladie (ex: la mélancolie était attribuée a un excès de bile noire). Toutes les maladies du corps et de l'âme reposent sur cette théorie. Donc l'explication de toutes les maladies est physiologique (même la folie). La médecine arabe, le moyen orient, puis l'Europe reprend cette théorie. Au moyen âge en occident la place du malade mental est très contrastée. Au 11° siècle, apparition du terme "fol" (> folis : qui a perdu la raison). Deux attitudes vis à vis de la folie : _ attitude positive : (minoritaire) compassion, accueil, intégration des fous à médecine soignante qui se situe sur un plan rationnel, fidèle à la théorie des humeurs. _ attitude négative : (majoritaire) peur, rejet, exclusion du fou à issue d'une conception surnaturelle de la folie, le fou est dominé par des forces supérieures, possédé par des démons. La folie est associée au mal et au diable. Peu à peu le fou prend la place du lépreux, en tant qu'être maudit, dangereux, dont il faut se protéger. Ils sont chassés des villes et campagnes, exilés sur des navires ("nef des fous"). A la renaissance, séparation entre l'âme (immatérielle, divine) et l'esprit (matériel, sensible, que l'on peut étudier par la science) La folie est considérée de deux façons: naturelle / médicale, enracinée dans le corps comme toutes les autres maladies, ou sacrée / divine à extase, enthousiasme, folie mystique, démoniaque. il n'y a pas d'opposition entre ces deux folies, les causes pouvant être doubles : trouble des l'humeurs causées par le diable (thérapeutique : médecin + exorciste). Du 17° au 19° siècle, passage du divin au naturel. Influence de la philosophie rationaliste (Descartes, Leibnitz), naissance d'écoles médicales, la folie perd son caractère magique. Au 17° et au 18° siècle, les fous ne sont guère considères (guerres, famines, misères), les fous sont mêlés aux miséreux. Malaise social à création de lieux pour enfermer les miséreux (maisons de correction en GB, "hôpital général" en France), on enferme les vagabonds. Suite à un édit qui interdit la mendicité à institution de répression et d'emprisonnement (souveraineté royale absolue). Pour Michel Foucault hôpital général est la première reconnaissance de la folie, isolement de la folie, remise en ordre de la société. Deux établissements : la Salpétrière pour les femmes et Bicêtre pour les homes. Fin du 18° siècle, c'est le début de l'histoire de la psychopathologie grâce aux mutations engendrées par la révolution, l'esprit rationaliste de siècle des lumières, et la laïcisation des hôpitaux avec seulement un but médical. On vise à améliorer le sort des "insensés", c'est la naissance de l'asile. 3. Les auteurs et leurs idées Pinel (1745-1826) "Aliénation mentale", donne naissance à ce la conception moderne de la psychiatrie. Il libère de leurs chaînes les patients de Bicètre en 1793. Pinel considère les malades mentaux et s'efforce de les séparer es criminels. "Traité Médico Philosophique sur l'Aliénation", il récuse le terme de folie pour celui d'aliénation mentale (ancrage de la médecine) à traitement médical en dehors d'un jugement moral. Cette maladie unique : l'aliénation est différente des autres maladies du corps et possède des aspects différents : opposition entre délire général et partiel. Délire général : la manie, aliénation mentale extrême, prototypique. "La plus grande folie". La manie peut avoir toutes sortes de causes différentes, aussi bien physiques que morales (première fois que la notion de cause morale apparaît) un seul traitement : le traitement moral à agir sur les causes morales (esquisse de la psychothérapie). Ce traitement cherche à tirer partie de la raison qui subsiste chez l'aliéné en écoutant le malade, lui parlant, en essayant de le convaincre de sa maladie (autorité du médecin) Jean Etienne Esquirol (1772-1840), élève de Pinel, avec lui débute la sémiologie psychiatrique, c.a.d. recueil des signes d'une maladie. Le signe est ce qui est perçut par un observateur (différent du symptôme qui se situe du côté du sujet). il définit et spécifiât quelques signes pathologiques mais considère toujours une seule maladie : l'aliénation, aux expressions diverses. Il introduit le terme de "hypemanie" au lieu de mélancolie. Le 30 juin 1838 est voté une loi sur le placement des aliénés dans des établissements de soins. (placement volontaire ou d'office). Le malade est considéré comme justiciable d'un traitement, le traitement moral, puis peu à peu on ne retient que le traitement d'autorité sur le malade à thérapeutiques violentes. Au 19° siècle, on commence à différencier les maladies mentales. on ne parle plus d'aliénation mentale unique. Identification de différentes maladies, multiplication des observations et des descriptions cliniques à intérêt pour les délires qui sont différenciés et classifiés; Centration sur le thème des délires (ex: persécution). 1909 : Serieux et Capgras décrivent le délire d'interprétation : élaboration à partir d'interprétation fausse d'éléments de la réalité. Théorie de la dégénérescence, Morel et Magnan. Dégénéré : perdre les qualités de sa lignée à déviation maladive de l'espèce, transmise par l'hérédité, s'aggravant peu à peu jusqu'à l'extinction de la famille à aucune thérapie car héréditaire. Charcot (1825-1893), 1870 service de la Salpêtrière de neurologie à hystérie, hypnose. Il utilise la méthode anatomo-clinique : il recherche à l'origine de la maladie des lésions localisables dans le cerveau. Il cherche une perturbation des structures nerveuses pour expliquer l'hystérie. Il décrit les signes de l'hystérie (grande crise), et étudie l'hypnose ("leçons du mardi" dans un amphi de la Salpétrière), séances d'hypnoses qui induisent des crises hystériques ou disparition des symptômes qui réapparaissent au réveil. L'hypnose est utilisée comme instrument de démonstration, pas pour le traitement. Seules les hystériques peuvent être hypnotisées, pour Charcot c'est le signe d'une faiblesse nerveuse. Mais il montre aussi la liaison des symptômes hystériques à des facteurs mentaux (traumatismes psychiques), même si l'origine première est la faiblesse nerveuse. Il ouvre la voie suivie par Janet (1851-1947), fondateur de la psychopathologie. Pour Janet l'hystérie est un affaiblissement de la tension psychique dû à des chocs émotionnels ou des souvenirs traumatiques. 20° siècle : naissance de la psychiatrie clinique et de la psychothérapie :
II. L'approche du malade (1) : Naissance et évolution de la psychopathologie 1. quelques définitions de base : signe : se situe du côté de l'observateur, la sémiologie c'est l'ensemble des signes qui permettent de reconnaître une maladie. Un signe seul n'a aucune valeur diagnostic, il n'a de sens qu'en association avec d'autres signes. Un même signe peut apparaître dans des tableaux pathologiques différents. symptôme : (>1538) toute manifestation spontanée d'une maladie, qu'elle soit perçu subjectivement par le malade lui même, ou qu'elle puisse être constatée par un observateur externe. syndrome : ensemble des symptômes. maladie : (>17° siècle, Sydenham) un regroupement de signes corrélés entre eux, d'évolution caractéristique et prévisible, identique d'un patient à un autre. Ce concept inclut la notion d'une cause (bactérie, virus) qui implique la maladie. étiologie : recherche de la cause de la maladie, en psychopathologie l'étiologie est inconnu dans la plupart des cas, elle est individuelle et variable d'un patient à un autre. diagnostic : repérer les signes et reconnaître à partir d'une analyse sémiologique un type de maladie. nosologie : activité qui consiste à distinguer et classer les différentes maladies (résultat : nosographie). 2. Le 19° siècle : recherche de l'étiologie des maladies mentales Deux grand types : la névrose (>1777, W. Cullen), les maladies nerveuses (origine organique); et la psychose (>19° siècle, Feuchsterleben), désigne le trouble mentale en général, maladie de l'âme, psychiatrie romantique. Ces termes ont subis une évolution à inversion de sens : névrose : affection psychogène dans laquelle le sujet est conscient de ses troubles. psychose : on à postulé que le sujet n'était pas conscient de ses troubles et que l'origine n'est pas psychologique mais organique. En France, Pinel a propagé les idées de Cullen sur les névroses en introduisant des causes morales de la maladie. Avec Esquirol, il alliait les causes mentales et physiques. L'aliénation c'est la passion portée à son excès. La différence est quantitative. Il vont attribuer les passions à la vie organique : siège de l'affectivité = l'épigastre (lieu organique). Les successeurs de Pinel et d'Esquirol débattrons sur cette origine organique : on cherche dans le cerveau des lésions responsables de la maladie mentale (méthode anatomo-pathologique). Phrénologie de Gall (neuroanatomiste), il présente la première doctrine cohérente des aires du cerveau. Il localise des fonctions intellectuelles et psychologiques dans différentes zones du cortex. Il va dessiner une carte du cerveau où il situ ces fonctions. A ces zones il va faire correspondre des bosses sur la surface du crâne. Il détermine 27 qualités humaines qu'il situe dans ces bosses. Cette doctrine fascine les aliénistes qui vont chercher des lésions à l'origine des maladies mentales (ex: Bayle à méningite = aliénation mentale). L'échec de cette recherche entraîne les localisations fonctionnelles (lésions chimiques). Historiquement ces recherches ont permis de trouver des maladies neurologiques comme Parkinson. Emil Kraepelin (psychiatre all.), introduit l'opposition entre maladies endo- et exogènes (causes extérieurs = facteurs psychologiques / causes organiques internes = héréditaire). 19° siècle, à propos de l'hystérie naît un grand débat sur l'étiologie. Charcot est à la base d'un ensemble de considérations sur l'hystérie qui ont évoluées. Différentes étapes dont la dernière est réellement psychologique à importance du psychisme, traumatisme psychique. Janet, élève de Charcot, accorde une grande importance aux événements passés dans l'hystérie : souvenirs traumatiques "oubliés" qui restent actifs au niveau du "subconscient (à l'époque l'inconscient était physiologique) = en dessous de la conscience. La thérapie de Janet consiste à ramener les événements traumatiques responsables de l'hystérie à méthode cathartique : faire revivre ces événements traumatiques, cela était censé aboutir à la disparition des symptômes. Janet revendique cette méthode à discorde avec Freud qui l'a aussi utilisée.
3. Evolution de la place du signe et du symptôme. La formation du symptôme en psychanalyse. Freud et Breuer on utilisés l'hypnose dans un premier temps à méthode préanalytique car on ne tient pas compte du Moi du sujet qui est considéré comme un obstacle. Or au réveil le Moi reprend peu à peu le dessus et les symptômes réapparaissent. Freud va chercher les causes psychiques de la névrose. Interaction entre sa pratique clinique et sa théorie basée sur le primat de l'inconscient. Pour lui l'étiologie de toute maladie mentale est psychologique, c'est dans cette perspective qu'il va différencier plusieurs types de névroses. 1896 à premier postulat : toutes les névroses reconnaissent comme source commune la vie sexuelle de l'individu, soit des désordres actuels, soit des événements importants de la vie passée à théorie de la séduction (1895-1897) : il attribut au souvenir traumatique de scènes de séduction réel les symptômes de certaines névroses. En 1897 il abandonne cette théorie car il va découvrir la sexualité infantile et le complexe d'oedipe, il s'aperçoit que ces scènes de séduction sont des fantasmes en relation avec le complexe d'oedipe. c'est la naissance de la psychanalyse, l'accent est mis sur la vie fantasmatique = la réalité psychique. névrose selon Freud (définition toujours actuelle) : affection psychogène où les symptômes sont l'expression symbolique d'un conflit psychique trouvant ses racines dans l'histoire infantile du sujet et constituant des compromis entre le désir et la défense. Les symptômes serons dénoués par la cure par la parole. Freud va chercher le sens inconscient des symptômes et de diverses manifestation de la vie courante (rêves, lapsus, actes manqué) pour lesquelles il démontre leur parenté avec la névrose, il brise les frontières entre le normal et le pathologique. symptôme : expression du retour du refoulé, manifestation de surface (ce qui se voit) qui est destinée à exprimer la présence d'un conflit sous-jacent en réalisant des compromis entre des désirs pulsionnels et l'impossibilité de les réaliser. Trois points de vue : topique (première et seconde), dynamique (rapport de force, conflit), et économique basé sur le concept de pulsion (première et deuxième théorie). refoulement : opération par laquelle le sujet repousse ou maintient dans l'inconscient des représentations liées à une pulsion. Formation et sens du symptôme à formation : lorsqu'une pulsion rencontre un interdit, il va y avoir conflit qui va provoquer de l'angoisse. Les mécanismes de défense se déclenchent pour se défendre contre l'angoisse (ex: le refoulement). Mais les fantasmes subsistent dans l'inconscient, refoulé qui peut être renvoyé à la conscience sous forme d'un compromis déguisée où il est acceptable. (actes manqués, rêve, lapsus = retour du refoulé ). Pour que le refoulé soit acceptable, il prend la forme d'un compromis entre la réalisation du désir et l'obéissance à la loi. Le symptôme est donc un compromis. à sens : cacher le désir inconscient. C'est une approche psychodynamique car l'accent est sur la notion de conflit intrapsychique (entre les différences instance de la personnalité). On dit que ce conflit est défensif. Le transfert dans la cure désigne le processus par lequel les fantasmes du patient s'actualisent et s'extériorisent dans la relation avec le psychanalyste. Le transfert est un processus de répétition et de déplacement. métapsychologie : néologisme (>1896, Freud), qui se démarque du terme psychologie qui à l'époque ne touchait qu'au processus conscients. Description métapsychologie d'un processus psychologique = description sous les trois points de vue (topique, dynamique et économique). Développement de la psychanalyse en France, elle y pénètre à la veille de la deuxième guerre mondiale, elle suscite de violentes critiques (notamment à cause des théories sexuelles de Freud). 1926 : société psychanalytique de Paris et revue française de psychanalyse. Les premiers psychanalystes traduisent et diffusent l'oeuvre de Freud. Lacan apparaît, d'abord psychiatre il reprend la psychanalyse de Freud. il influencera nombre de ces contemporains. La psychanalyse se développe en France et conquit le monde psychiatrique. Dans les années 50 à naissance des thérapeutiques biologiques (médicaments). Entre 52 et 60, on découvre les principaux médicaments efficaces (psychotropes), ils sont spécifiques : antidépresseurs, anxiolytiques et neuroleptiques. Cette découverte fait s'intéresser à la psychiatrie les biologistes à naissance de la psychiatrie biologique dans les années 70.
è Ce débat entre organogenèse et psychogenèse est actuellement particulièrement vain et naïf. On ne peut que considérer que la cause des troubles mentaux est plurifactorielle. Opposer organogenèses et psychogenèse, oppose une cause organique à une cause psychologique à dualisme âme / corps qui est une fermeture à la réflexion. Plusieurs types de déterministes pèsent sur l'humain : des déterminent génétiques (système nerveux), et des déterminants événementielles qui sont en interaction depuis notre conception. Notre développement dépend des deux. Le champs de la psychopathologie est très hétérogène, il y fonctionne des étiologie très hétérogènes. La recherche d'une cause doit être faite au cas par cas. Un modèle de causalité ne marchera que pour un individu. Les questions sont à formuler domaine par domaine; individu par individu, elles concernent moins la cause de la maladie que les processus de la maladie.
III. L'approche du malade (2) : Méthodes, problématiques et savoir psychologique A. La production d'un savoir sur les processus, les maladies et les structures. 1. Les processus C'est dépasser la question du pourquoi pour arriver au comment le trouble a évolué ? Processus : (> lat. : progression) désigne des transformations, des déroulements, des changements. Désigne un enchaînement ordonné de faits ou de phénomènes répondants à un certain schéma et aboutissant à un résultat déterminé. La compréhension du trouble psychopathologique passe par l'étude de ces processus. 2. Les maladies, classification traditionnel ( Pinel, Kraepelin) : _ névroses et psychoses (troubles graves de l'identité et du rapport à la réalité, au monde et à soi même). _ les troubles du comportement : alcoolisme, toxicomanie, perversions ... _ les arriérations mentales : troubles des fonctions cognitives. _ les démences. _ troubles organiques entraînant des conséquences psychologiques. Cette classification à été remise en cause dans les années 80 par la DSM (manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), basé sur l'idée de créer une psychopathologie centrée sur la description sans orientation théorique relative à une étiologie. Afin de créer un consensus entre tous les cliniciens à description sémiologique des troubles. La notion de maladie mentale disparaît au profit de celle de trouble mental, conçut comme un ensemble comportementale et psychologique, cliniquement significatif, survenant chez un individu et typiquement associé à un symptôme de détresse ou à une incapacité. C'est une conception athéorique. La notion de névrose a été abandonnée car indissociable de la psychanalyse. (dans la DSM :) psychose à délire, hallucinations, incohérence, relâchement des associations, pauvreté de la pensée, raisonnement illogique, comportement désorganisé. Nombreuse critiques de la DSM : pas réellement athéorique mais adhère au courant de psychiatrie biologique, disparition de la psychopathologie. 3. Les structures Notion issue du structuralisme en linguistique ( ce ne sont pas les mots qui font du sens mais leur combinaison). définition : agencement d'éléments sous-jacents invariants qui déterminent ce que l'on voit. En psychopathologie le sens de la structure c'est une combinaison particulière d'éléments inaperçus qui conditionnent les troubles et leur sens. Dans les années 1930 l'intérêt s'est déplacé des maladies aux structures. Deux grandes structures : névrotique et psychotique. Jean Bergeret : Structure de la Personnalité à dans le début de la vie le psychisme individuel s'organise comme un minéral qui à des lignes internes de clivage et ce jusqu'à l'adolescence. Puis cette structure sera stable, formée, ces lignes internes ne pourront plus varier. Cette structure interne est invisible, elle correspond à un mode d'organisation inconscient des premières années de la vie. Tout le monde à une structure. Du type de structure dépend le type de trouble mentale que l'ont peut développer (idée propre à Bergeret). Il reprend la métaphore de Freud du Cristal qui s'il tombe se cassera selon ses lignes internes. Diminution de l'importance accordée aux signes visibles. Un même symptôme peut apparaître sur des structures différents.
B. Les méthodes d'investigation Le premier temps de la démarche psychopathologique est descriptif, sémiologique et diagnostique, il est nécessaire pour déboucher sur une indication thérapeutique et sur une interprétation psychopathologique. Ce deuxième temps va relever les signes pertinents, les élaborer et tenter d'expliquer le trouble. 1. La lecture sémiologique, différents champs ou relever signes : _ le langage : possibilité de productions verbale (ex: mutisme, écholalie, barrages...), d'expressions verbales , la syntaxe, la sémantique. _ la mémoire : (ex: pertes temporaires) explorer les fonctions intellectuelles. _ l'activité psychomotrice, ex: agitation, déambulation, ralentissement... _ le fonctionnement de la pensée : troubles du cours de la pensée (ex: accélérée, ralentie), trouble du contenu de la pensée (ex: idées délirantes), distorsions de la pensée (ex: autistique). _ les manifestations émotionnelles : manque ou excès (ex: émoussement affectif, hyperémotivité...) _ conscience et perception : troubles de la conscience de soi, de la vigilance, de la perception (ex: illusions, hallucinations). _ conduites instinctuels : sommeil, sexualité, appétit ... _ conduites sociales : délictueuses. _ sphère relationnelle et affective du patient. 2. Les nouveaux outils d'investigation Développés pour aider à la lecture sémiologique : les échelles d'évaluation (ou d'investigation) qui permettent d'apprécier l'intensité de certains symptômes à un moment donné, sert à qualifier et à quantifier ces symptômes de manière standardisée. Elles comprennent des listes préétablies de symptômes dont le clinicien doit noter l'absence ou la présence à des degrés divers chez le patient qu'il a eu en entretient clinique préalablement. Elles servent au dépistage des troubles, d'aide au diagnostic, à suivre l'évolution des symptômes, à donner une image précise de l'amélioration clinique. On distingue 3 types d'échelles d'évaluation : _ d'autoévaluation : questionnaire repli par le patient lui même. C'est la subjectivité qui est appréciée. Emploi limité aux patients coopératifs et capables de les remplir (à partir de 8,9 ans). _ d'étéroévaluation : rempli par le clinicien, après un entretient semi-directif, où ont étés investigués les thèmes de l'échelle. _ de comportement : rempli par le clinicien, après une observation prolongée sur plusieurs jours du patient, avec l'aide de la famille ou du personnel soignant. 3. Les Tests test mentale : situation standardisée servant de stimulus à un comportement qui est évalué par comparaison statistique avec celui d'individus placés dans la même situation afin de classer le sujet quantitativement ou typologiquement. En psychopathologie à tests de personnalité et de fonction cognitive. Critiques : les tests comme les échelles réduisent les objets, ne donnent qu'un éclairage partiel de l'individu qui doit être complété par d'autres donnés de l'entretient.
4. L'anamnèse : recueil d'informations sur l'existence antérieure du patient. Suppose une enquête objective sur la vie antérieur du patient. histoire : la façon dont le sujet rapporte son passé, elle s'appuie sur l'histoire du patient telle qu'il la raconte, avec ses oublis, ses interprétations, les liaisons et ruptures qu'il établit entre les événements. Par exemple ses propres causes invoqués pour l'origine de ses troubles. Ecoute de la manière dont il reconstruit le passé et lui donne sens. Chez les aliénistes, l'anamnèse ne concernait que l'histoire de la maladie. Puis elle a aussi concernée le mode de vie du patient et les événements déclenchants. Plus tard (Morel et Maniant) avec l'hérédité on s'intéresse au passé familiale. Avec la psychanalyse, l'anamnèse s'est tournée vers la vie imaginaire, les fantasmes. L'anamnèse doit recueillir plusieurs types d'informations sur : _ l'épisode actuel : description des plaintes du patient, sa manière de les dire, son rapport à la maladie. _ antécédents pathologiques personnels. _ antécédents pathologiques familiaux. _ l'histoire personnelle enfance, adolescence, adulte). _ familiales et sociales. _ les donnés somatiques.
C. Les problématiques de références diverse (les différentes thèses) Pour chaque groupe de troubles, il existe des formulations théoriques sur l'origine et les processus. A la fin du 19° siècle, débat entre les tenants de la suggestion hypnotique et ceux de la psychothérapie (> Pinel) qui reprochent à l'hypnose de faire violence à la liberté du patient, d'imposer des croyances externes. Ils préfèrent obtenir l'adhésion du patient pour le faire revenir à la raison (traitement moral). Actuellement plusieurs théories s'affrontent ou se complètent : _ le comportementalisme à les comportements pathologiques sont des réponses apprises et entretenus (cf. le conditionnement). Ce n'est à l'origine pas une thérapeutique, mais l'élaboration d'une théorie à l'origine de l'acquisition des conduites. Après la seconde guerre mondiale, développement des théories comportementales à modifier des comportements précis. Aide au sujet à se libérer de ses conduites contraignantes en lui proposant des règles de conduite neutralisant les premières. Théorie issue du béhaviorisme donc pas d'intérêt au mental. Ces théories sont efficaces dans les phobies où l'on déconditionne le sujet en prescrivant une conduite précise dès qu'apparaît l'angoisse. _ le cognitivisme à retour du mental, le but est de modifier des pensés et non des comportements. Même principe mais appliqué à des objets mentaux. Il s'agit de travailler sur des schémas de pensée qui dysfonctionnement. Les troubles psychopathologiques viennent de ces troubles cognitifs. Par exemple dans la dépression, 3 distorsions cognitives : une manière pessimiste de se voir soi même, d'envisager le monde extérieur et le futur. Ces thérapies ont beaucoup de succès, en particulier dans les états anxieux, dépressifs, phobies, obsessions. On travail par l'imagination et on apprend mentalement à maîtriser la situation et l'angoisse. On lui reproche d'agir à court terme car elle agit sur le symptôme et non sur la cause. _ la psychanalyse à elle substitut la persuasion par la raison, par la logique de 'l'inconscient. C'est une thérapie interprétative, son ressort fondamentale c'est la découverte du sens inconscient de certaines pensées, actions. Son but premier ce n'est pas le signe mais le processus sous-jacent qui a nécessité la production de ce symptôme. 1922, définition de Freud de la psychanalyse : "procédé pour l'investigation de processus mentaux à peu près inaccessibles autrement. Méthode fondée sur cette investigation pour le traitement des désordres névrotiques. Série de conceptions psychologiques acquises par ce moyen, qui s'accroissent ensemble pour former progressivement une nouvelle discipline scientifique." _ la conception biologique à elle a pour hypothèse que le trouble mentale est lié à un dysfonctionnement biologique et/ou à une origine génétique. But : trouver des thérapeutiques biologiques efficaces sur les troubles mentaux. _ la conception systémique à elle s'appuie sur les théories de la communication et s'intéresse au système familiale et aux relations du patient. Notion de base : la causalité circulaire à chaque sujet est membre d'une unité systémique où la communication interne est circulaire et vise à maintenir l'équilibre du groupe. Le symptôme est considéré comme un élément de communication, il régule, cache les problèmes de dysfonctionnement de l'ensemble du groupe. Si on agit sur ce symptôme, cela va avoir des répercussions sur l'ensemble du groupe( base des thérapies familiales ).
è La psychopathologie est un ensemble de théories issues de l'expérience clinique, elle fournit une explication et une interprétation psychologique des phénomènes pathologiques. Ces explications sont de nos jours extrêmement variées en fonction d'une grande diversité de théories complémentaires, de même au niveau des méthodes il existe une diversité thérapeutique.
IV. L'évolution à l'égard du malade et de son traitement (1): la naissance de l'asile et la prise en charge institutionnelle. Introduction Les prises en charge des malades mentaux sont liés aux représentations de la maladie, de la folie. Les attitudes sont restées très ambivalentes. Les mêmes problématiques se reposent en termes de rapport à la loi, de rapport entre le religieux, le sacré et le naturel. Vers 1800 on passe de la philosophie de Kant : le fou est totalement enfermé en lui même et totalement inaccessible; à celle d'Hegel : on peut à certains moments dialoguer avec l'insensé. Idée que l'on peut ne pas être responsable de ses actes, plaidoyer de la folie, notion de démence (= aliénation) à question de l'accessibilité, de la responsabilité et de la volonté. 1. La place de la maladie mentale dans l'antiquité gréco-romaine La folie est perçu par les grecs (philosophes-médecins, législateurs, dramaturges) de 2 façons : _ scientifique (Hypocrate 5° av. JC) ° av. JC) à la maladie est un déséquilibre entre les humeurs, pas de distinction entre le corps et l'esprit, traitement par bains, massages, boissons... _ "religieuse" à l'onirothérapie et le culte d'Epidaure (sanctuaire entouré de bains, hôtels...) : pèlerinages médicaux. 2. L'apport de la médecine arabe Nos connaissances de la Grèce antique nous sont parvenus par l'orient. 10° siècle : Ishaq Ibn Amran à traité sur la mélancolie, définie avec beaucoup de rigueur clinique (forme de dépression sévère). Il envisage des étiologie psychiques et la nécessité d'un abord psychologique des patients. 3. Le malade mentale dans la société médiévale
Attitudes ambivalentes : _ tolérance et intégration à de nombreuses thérapeutiques pour soulager et prendre en charge les fous. Ils sont pris en charge en famille car l'hospitalisation ne se développe que lentement dans les grandes villes. "Fou à lier" : on attachait les malades pour les protéger d'eux même et protéger la société. On leurs rasait le crâne car on pensait que l'humeur mélancolique était rattachée au système pileux, mais aussi pour faciliter l'application d'onguents. Comme un fou n'a plus de tête à chapeaux en plomb. De nombreux médicaments (substances psychotropes) : des toniques, des calmants, purgatifs, émétiques... Bruegel et Bosh ont peint des interventions chirurgicales visant à extraire du cerveau des pierres de folie. Recours aux saints guérisseurs à pèlerinages avec la famille dont le but est d'approcher au plus près les saintes reliques à 8 à 10% des guérisons miraculeuses sont celles de fous + guérison de troubles somatiques à causalité hystérique = total de 20 à 30%. _ peur, rejet, exclusion à l'insensé qui a des comportement répréhensible a un statut juridique particulier : accès refusé à des sacrements religieux, limitation au niveau des biens de la personne (pour éviter qu'il les dilapides). Le suicide était considéré comme un délit, il faut donc l'empêcher le fou de porter atteinte à ses jours. L'entourage est responsable des biens et de la vie du patient. La mise sous tutelle (curatelle) se fait par demande de la famille. L'exclusion est liée à la fureur de l'insensé et à la difficulté de nourrir une bouche inutile. Les fous sont enfermés dans des cabanes, battus, liés.. S'ils s'enfuient ils deviennent des vagabonds. Politisation de l'image de la folie à travers les fous des rois dont le rôle était de faire rire, d'amuser... Ils ne présentaient en réalité aucune réel pathologie, mais une certaine marginalité. Les fous étaient rarement à l'hôpital où on ne voulait pas de patients difficiles.
4. L'idéologie du "grand renfermement" des malades mentaux. Michel Foucault est l'auteur d'un édit en 1656 pour la création de l'Hôpital général, cet édit vise la mendicité. Hôpital général : réunion dans un certain nombre d'établissements de fous mais aussi de mendiants, de meurtriers, d'épileptiques, de vagabonds ... Au 17° et 18° siècle il y a une véritable lutte en Europe contre le vagabondage. Sous Louis XV l'amalgame est fait entre les vagabonds, les mendiants et les malades mentaux. 5. La naissance de l'asile 1838 : première loi en faveur des aliénés à structure d'accueil spécifiques : les asiles (sens premier). 1800 : Pinel à "Traité médico-philosophique", approche philosophique de l'être humain. Naissance de l'aliénisme et de la psychiatrie, d'une nouvelle attitude thérapeutique envers le malade. Geste symbolique de Pussin (assistant de Pinel) qui a retiré leurs chaînes aux aliénés à nouveau point de vue sur eux. Nouvelle thérapeutique : le traitement moral. "Moral" s'oppose ici à physique, renvoie au psychique et à l'affectif. Capacité d'avoir une prise en charge par le psychique du patient. Echec du traitement moral : une pathologie sévère ne peut se résoudre par la persuasion et l'argumentation. De plus il y a eu une dérive dans l'accentuation du côté moralisateur, autoritarisme du médecin. Cette nouvelle conception de la maladie va déboucher sur la loi du 30 juin 1838 qui sera adoptée par les deux chambres à 2 types de placement : volontaire ou d'office; création pour chaque département d'un établissement public destiné à recevoir et a soigner les aliénés. Mais les moyens financiers ne vont pas suivre, la prise en charge du patient est très difficile à critique de l'asile à nouvelle prise en charge des aliénés. 6. Les thérapeutiques institutionnelles Sous l'occupation 40% des malades hospitalisé sont morts de faim. Après 1945, certains médecins ayant quittés la zone occupée avec leurs patients ont constatés chez ces derniers la transformation des comportements et de la sémiologie, ce qui a mis en évidence les effets iatrogènes négatifs de l'institutionnalisation. Transformation de l'hôpital psychiatrique en véritable lieu de soins. Tosquelles : "Alors qu'il y a un bloc opératoire dans un service de chirurgie, il n'y a pas à l'hôpital psychiatrique de lieu de soin". Modifications architecturales, aménagent des locaux, organisation des pavillons, ambiance psychothérapique. Création de cercles de malades, d'associations, de groupes socio-thérapeutiques. Apparition du "service libre". 1952, découverte par hasard à Saint Anne des premiers neuroleptiques (Laborie, Delay, Deiker), véritable moyen thérapeutique.
L'antipsychiatrie anglo-saxonne (1960-70) : Laig, Cooper et Esterson sont à l'origine de ce mouvement, ils sont influencés par la psychanalyse (intérêt de la régression) et les travaux de Bateson sur l'analyse systémique (Palo Alto). Les patients sont les porteurs de la pathologie familiale, leur maladie est le symptôme d'un dysfonctionnement du système familiale (double lien , paradoxe). Idée d'une société déséquilibrée qui peut devenir dangereuse car elle va imposer des règles, des rôles, des conditionnements. La société par ses contraintes peut devenir insupportable pour des sujets qui vont adopter des comportements d'aliénation afin de s'adapter. Conséquences thérapeutiques de cette conception de société aliénante : soutenir le patient dans le voyage de la folie, dans le mouvement de régression. Critique de structures hospitalières qui comme la société et la famille sont aliénantes. Le mouvement d'antipsychiatrie est plus un mouvement d'idées que pratique. 1962 - 66 : expérience d'antipsychiatrie, essaie de mise en pratique de cette conception à échec dû à l'hostilité de l'administration et de l'épuisement professionnel des soignants. 1965 : création de 3 "homes". 1964 -70 à Le mouvement de désinstitutionnalisation existe dans les pays anglo-saxons, il vise à la suppression des institutions traditionnelles de soin pour les malades mentaux, pour les remplacer par des institutions thérapeutiques au sain de la société : création de structures intermédiaires (entre l'hospitalisation et la réinsertion), il vise aussi à éviter la chronicisation des troubles psychiatriques. En 1959 aux Royaume uni et en 63 aux USA sont votés des lois pour la création de centres communautaires de santé mentale. Des associations d'anciens malades vont militer pour restreindre les aspects contraignants, pour les droits des malades, et pour la réinsertion sociale. C'est un nouveau regard sur la maladie mentale. En France ce mouvement, à travers la sectorisation, va prendre une forme particulière. En Italie ce mouvement a été radical grâce à Basaglia qui va contester l'hôpital psychiatrique et en veut la suppression totale, car pour lui l'hôpital met en scène l'aliénation de la société. La loi 30 du 13 mai 1961 organise différemment le service sanitaire nationale : toute nouvelle admission sera interdite à partir du 31 décembre 61. L'hospitalisation des malades est limitée en nombre et en durée. L'essentiel des soins sont extra-hospitaliers. Apparition de structures résidentielles pour permettre l'insertion dans la communauté. à Pas de hausse de la criminalisation ni du taux de suicide. Les patients les plus chronicisés ont eu le plus a souffrir de cette réforme. Ce mouvement va de paire avec le développement de la psychiatrie biologique. Les limites du mouvement de désinstitutionnalisation : _ certains malades psychiatriques passent d'institution en institution à transinstitutionnalisation. _ on a oublié le sens premier d'asile : refuge, protection. De plus en plus de SDF sont des malades psychiatriques. _ phénomène de porte tournante : hospitalisation à répétition. _ l'une des difficulté de ce mouvement est de se heurter à des patients souffrants de pathologies lourdes.
V. La naissance de la psychanalyse et la psychiatrie dynamique. Introduction : l'histoire de la découverte et de l'utilisation par l'homme des forces psychiques inconscientes. La notion d'inconscient s'est développée au cours du 13° siècle à travers les philosophes. La tentative d'utilisation thérapeutique de ces forces date de Mesmer qui parlait d'un fluide magnétique pouvant guérir. En cette fin du 19° siècle de nombreux congrès sur l'hypnotisme. 1882 : Charcot et l'hypnose. Bernheim et l'école de Nancy. Le fluidisme n'a pas bonne presse. L'intérêt de Bernheim et Charcot c'est de donner un statut scientifique à l'hypnose. 1896 : Freud s'est intéressé à l'hypnose qui va le pousser à découvrir ses théories du fonctionnement inconscient, de la psychanalyse ."Nous sommes poussés par des pulsions inconscientes." dynamique : terme issus de la mécanique. En psychologie, opposition entre les états dynamiques et les états statiques. Pour Charcot on distingue troubles fonctionnels et organiques : paralysies organiques / paralysies dynamiques (hystérie et traumatismes psychiques). Notion d'évolution te de régression. Sens psychanalytique : point de vue qui envisage les phénomènes psychiques comme résultants du conflit entre des forces pulsionnelles. Donc pour avoir accès aux motions inconscientes il faut appliquer une force (résistance). 1. Les précurseurs
2. L'hypnotisme
Charcot (1825-1893), neurologue, en 1862 médecin chef à la Salpétriêre. En 1870 on lui confit un service de femmes convulsives (épileptiques + hystériques mimant l'épilepsie). Charcot a travaillé pour trouver des critères distinguant les convulsions hystériques et épileptiques à étude de l'hystérie. Intérêt pour l'hypnose qu'il va utiliser auprès de ses malades les plus influençables. Il fait une communication scientifique en 82 où il rend compte de ces expériences, donnant un statut scientifique à l'hypnose. En 1895 il écrit sur les paralysies traumatiques dues à un accident. Il va créer un laboratoire de recherche pour P. Janet. 3. La psychologie dynamique Pierre Janet (1859-1947), clinicien français, d'abord philosophe, recherches bénévoles en psychiatrie à l'hôpital du Havres pour faire une thèse sur les hallucinations. En 1885 Paul Janet présente une communication scientifique à laquelle assiste Charcot. 1889 : thèse de Pierre Janet sur "L'Automatisme Psychologique" à méthode : trouver l'origine du symptôme te faire revivre au patient la situation ayant provoquée le symptôme. Ceci correspond à l'ère prépsychanalytique de Freud. En 93 Janet termine ses études de médecine, date à laquelle Charcot créé son laboratoire de psychologie et meurt. En 1910 son laboratoire sera fermé. L'apport majeur de Janet est l'analyse psychologique : intérêt pour les idées subconscientes et à leur rôle pathogène. Ces idées ont leurs origines dans un événement traumatisant, dont le souvenir est devenu subconscient. Les crises hystériques sont des manifestations déguisées des idées fixes subconscientes à hypnose, parole et écriture automatique. Il retrouve les idées fixes dans d'autres identités morbides. Contribution importante à la nosographie. Janet étudie les rapports dans le processus thérapeutique : rétrécissement du champs de la conscience du patient autour de la personne de l'hypnotiseur à dépendance. Il faut d'abord établir ce rapport puis prévenir son développement en espaçant les séances. Idée d'un besoin de direction de la part du patient. La conceptualisation de Janet n'est ni organiciste ni psychogénétique.
4. Freud et la découverte de la psychanalyse Le travail de Freud en psychiatrie commence avec Anna O. et l'hystérie en 1882. Anna O. était la cliente de Breuer depuis deux ans mais il se voit obligé d'interrompre le traitement à cause d'un transfert amoureux. Freud apprend à travers ce cas l'hystérie et l'hypnose. en 1883 il entre dans le service de Meynerth où il travaille sur l'histologie du système nerveux à décision de devenir neurologue. Il assiste aux leçons du mardi de Charcot lors de son voyage à Paris de 1885. Charcot à eu une double influence sur Freud : d'un point de vue intellectuel et affectif. En 1896 Freud entre en désaccord avec Charcot en écrivant que "l'étiologie des névroses est d'origine sexuelle", alors que pour Charcot l'hystérie est héréditaire. Freud reçoit avec les Leçons du Mardi la confirmation que l'hystérie peut être étudiée scientifiquement, et que les symptômes hystériques proviennent d'un traumatisme psychique à c'est un choc psychologique et non des causes physiques qui provoquent les symptômes. Dans "La grande hystérie" ou hystéro-épilepsie que Charcot observe, la reviviscence d'une scène à un rôle déterminant dans la maladie. 1895 : "Etude sur l'Hystérie" de Freud, résume de l'influence intellectuelle de Charcot Influence affective de Charcot : Freud qui a vu Breuer fuir devant Anna O., voit Charcot accepter les manifestions sexuelles des hystériques comme faisant partie de la maladie. Charcot a aussi démontré que la maladie ne vient pas de la génialité mais du système nerveux. Freud confirme son hypothèse d'une étiologie sexuelle de la névrose. Pourquoi une telle réticence envers des causes sexuelles à l'hystérie? Par ce que Freud affirme que la sexualité est à l'origine de troubles chez tous le monde, pas seulement dans la pathologie. L'hypnose et Freud : encore étudiant il a observé Bénedikt utiliser l'hypnose. Enthousiaste au départ, il ne fera rentrer cette pratique dans son cabinet qu'en 1996. Puis méthode cathartique de Breuer (se remémorer sous hypnose des causes pathogènes des symptômes). Réticence de Freud envers l'hypnose car il a des difficultés pour atteindre une certaine profondeur, voir même échec total de mise sous hypnose. C'est pourquoi il va voir Bernheim avec Madame Cecily. En 1896 Freud renonce à utiliser l'hypnose, car il découvre le transfert (incident de la patiente qui se jette à son cou) c'est à dire déplacement, projection sur la personne du médecin de phénomènes amoureux. Il écrit qu'il fallait considérer ces incidents comme résultant de phénomènes inférentielles : "c'est la chose la plus importante que nous ayons à relever au monde". Théorisation progressive du transfert : d'abord il pense qu'il faut le réduire car il s'oppose au traitement; puis avec son auto-analyse il comprend que le processus fondamentale de toute psychothérapie c'est le transfert qui actualise la névrose infantile. Découverte de la psychanalyse, de la libre association, de l'inconscient et du transfert. La psychanalyse est une méthode, technique de traitement par la libre association, un ensemble de théories : métapsychologie. 5. L'ère moderne des thérapeutiques biologiques Les découvertes dans le domaine n'obéissent pas à une logique mais le plus souvent sont le fait du hasard. Pas d'organisation du savoir, car on ne connaît pas les causes des maladies mentales (plurifactorielles). Dans toute prescription de médicament il y a une dimension psychologique et sociale. Deux types d'effets : effet proprement pharmacologique et effet placebo. Ceci vérifie l'importance de la relation thérapeutique, où la psychologie du prescripteur entre en jeu. Depuis les années 50 : découverte de nouveaux médicaments à les psychotropes ont totalement révolutionnés la psychiatrie. Jusqu'à la fin du siècle dernier il n'y avait pas de médicaments pour les malades mentaux.
Dans les années 50 les principaux groupes de médicaments sont découverts. 1952 à Largactil découvert par Delay et Deniker, consécutivement aux travaux de Labory sur les effets du largactil. Efficacité dans les états confusionnels et d'excitation. On observe une rémission des états délirants. 1954 à Berger découvre les tranquillisants. 1957 à les antidépresseurs. Le Lithium a un effet de régulateur de l'humeur à c'est un médicament efficace dans la prévention des rechutes maniaques.
VI. Le Normal et le Pathologique ? Introduction : il est difficile de définir la psychopathologie d'un sujet par ce que : _ relativité individuelle et inégalité devant les conflits et la façon de dépasser les conflits face à un traumatisme. _ relativité sociale et culturelle, relativité des symptômes et des comportements, relativité selon les époques, selon la tolérance des milieux, fonction aussi du psychiatre et des formes institutionnelles et les capacités de prise en charge institutionnelles. Pathologie vient de "pathos": souffrance, passion à implique le normal aussi. psychopathologie : étude psychologique des maladies mentales et des dysfonctionnements psychiques des sujets réputés normaux. Freud élabore sa conception du fonctionnement psychologique normal à partir des névroses. C'est en termes psychopathologiques que Mélanie Klein va décrire le développement du jeune enfant. è Difficile de définir la normalité (> norma : conforme à la règle, juste milieu). On peut considérer la normalité comme : _ un concept statistique à notion de courbe de Gauss. L'homme normal serait définit comme dans la moyenne à plus ou moins un écart type. _ une norme sociale à question du conformisme, de la norme sociale valorisée. il est normal d'être déviant à l'adolescence : facteur de progrès de la société. Etre marginal ou déviant n'est pas forcément pathologique. Tolérance et acceptation des minorités. _ axe partant des formes les plus pathologiques vers un idéal inateingnable. _ tolérance variable à la souffrance . Les chercheurs épidémiologiques donnent des résultats contradictoires qui vont de 20 à 80% de population "normale", selon les critères. Ne peut on penser de façon paradoxale qu'il existe une pathologie de la normalité, un hyperconformisme obtenu au grès d'un appauvrissement de la créativité. A. Bourgignon est très critique envers la psychiatrie biologique. La plus part des étiologie sont limitées. Si en médecine on peut dire qu'un organe est malade, en psychiatrie la normalité est un consensus. Certain processus sont proches (ex: délire / fantasme). Il y a chez tout sujet normal des processus pathologiques à l'état d'ébauche. Dans tous les cas, il faut envisager trois types de détermination pathologique : _ génétique à anomalies chromosomiques, mais rare. _ épigénétique à interaction entre le génome et l'environnement. Notion de période sensible du développement. Importance des relations précoces mère / enfant (accordage affectif), des contraintes matérielles et autres sur le développement. Tous les domaines du psychisme ne sont pas également sensible à l'environnement (du secteur sensori-moteur au domaine affectif). _ événementiel à est événement pour un sujet donné, celui qui fait sens à ses yeux. è Le fait psychopathologique est dû à un déterminisme complexe, en permanence remit en question en fonction de l'histoire de chaque sujet. |